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智利曾經經過三朝改革。
智利本來是印加帝國一部份, ((感謝讀者 Kai 指出智利只有極短時間被印加帝國佔領,而且只佔有很少地方。查查書,發現只有智利北部曾經被印加統治。應該算入馬普切人和巴塔哥尼亞文明。)) 後來被西班牙侵略者佔領,成為殖民地。至 1818 年獨立。 1970 年代,民眾選出了阿連德總統( Salvador Allende ),國家轉為支持社會主義,他推出「智利的社會主義道路」:出現很多的國營企業、國家支出大增,但福利有的所改善,其中醫療完全國營,近乎免費,兒童甚至有免費牛奶飲用。可惜經濟持續下滑,而外交上又因為與古巴建交引起美國杯葛。民生大亂。皮諾切特( Pinochet )在七三年發動軍事政變,推返阿連德的社會主義政權,改行極權統治。他的經濟政策,深受佛利民影響。他派出一批智利經濟學家到芝加哥大學拜佛利民為師。回國後這批「芝加哥小子」在智利搞市場經濟及新自由主義改革,實行所謂大市場小政府。醫療系統亦就新自由主義教條改革。就算後來皮諾切特被推翻,這個由皮諾切特刻劃的新自由主義醫療系統仍然存在。在 PLoS Med 找到一篇文 ((Unger JP, De Paepe P, Cantuarias GS, Herrera OA. Chile's Neoliberal Health Reform: An Assessment and a Critique. PLoS Medicine 2008;5:e79)) ,是講解皮諾切特智利根據新自由主義原則的醫療改革後果。
雖然我時常講新自由主義,但好像沒有定義。簡單的說法,新自由主義只有三個原則。第一是個人主義( Individualism ),個人應有權選擇,而不是被人選擇你要做的事;第二是自由市場,主要是透過私有化國營服務,以及放棄政府管制;第三是反中心化服務,不能只讓一家提供一種服務,提供最多的選擇。皮諾切特的改革,可體現這三個原則。根據新自由主義的願景,有選擇、有市場,差劣又昂貴的醫療服務會被市場力量調節,最平、服務水平最好的會繼續存在。甚至因為市場有競爭,價格會愈來愈平、服務愈來愈好。
皮諾切特改革分兩層,市民可自行選擇兩個層次。第一層是商業的醫療保障系統,參加者每月薪金會被商業醫療保險公司取走一部份。當有病時,醫療保險公司會向私立醫院購買服務,再從每月供款支付醫療費用。另一層是政府醫療保障系統,基本上與商業系統類似,只不過會就參加者的薪金制定等級。低收入人仕只能用公共醫療系統,而高收入人仕可選擇公共或私立醫院。這個計劃不同商業公司服務,是有拉上補下的成份的。即是高收入人仕部份供款會用來補貼低收入人仕。
但是這個系統行了廿多年,結果不如新自由主義者所料。
原因是,商業醫療保險公司壟斷了市場,頭三位的商業醫療保險公司壟斷了八成的市場。根本沒有市場應有的多選擇。他們的主要客戶是年輕男性,因為他們少有健康問題,故此是多供款、少醫療需求的「大客」。但是女性由於生理不同,更易患病,保費昂貴,令她們被迫選擇政府醫療保障系統。同理,年長人仕亦因為保費貴,也走向政府醫療保障系統。
由於商業醫療保險公司目的是賺錢,病人有病時,他們有時會向私立醫院購買一些沒有必要但貴價的治療服務,令醫療開支增加。而參加者有病時,商業醫療保險公司亦會盡力拒絕保障,指保險計劃不保障有關病症。
由於商業醫療保險公司的表現如此,太多人走向公共系統,公共系統的服務水平下降,例如等候醫療時間大大加長。公共醫療系統,仍是智利醫療的骨幹。 ((最終,現在的智利政府不得不加大對公共醫療的投資,改善公共醫療服務。))
雖然智利經濟因為新自由主義政策而飛快增長,人民因為富裕平均壽命增加。但這個醫療改革結果是,貧富獲得的醫療保障是懸殊的。與新自由主義者的願景不同,商業醫療保障系統的效率竟沒有因為競爭而改善,反而變得愈來愈差,雖然賺的錢愈來愈多。
市場力量,是指最賺錢的服務會繼續存在,最多人喜歡的服務也會繼續存在。個人認為,最賺錢的醫療服務,是收費最貴但最廢的醫療服務,只要你死不去便可。 ((給那些反對強醫金的中產,請你們去看看原文,不要用這篇 secondary reporting 去反駁強醫金。這是最差勁的做法。)) 我個人實在認為,基本醫療是一種福利,不應該被私有化。